REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA

Después de una lesión cerebral, las secuelas que se producen, no suelen permanecer estables, sino que pueden modificarse con el paso del tiempo.

Hoy día sabemos la importancia que tiene un buen programa de recuperación de las funciones alteradas, pero no ha sido hasta hace pocos años, cuando ha conseguido un lugar de importancia en las neurociencias.

TCE, AVC, tumores, procesos degenerativos, anoxia cerebral ….etc, suelen presentarse con déficit mnésicos. Son las patologías del SNC de mayor prevalencia en la población.

Por otro lado, los déficit mnésicos que presentan estos pacientes, interfieren de forma significativa en la vida cotidiana, afectando a la calidad de vida de estas personas.

En un programa de rehabilitación versus estimulación cognitiva, nos vamos a encontrar que de una forma o de otra tendremos que trabajar la memoria. Como hemos comentado anteriormente, podemos encontrarnos diferentes patologías que tengan afectados distintos procesos de memoria. El programa cognitivo encaminado a rehabilitar la memoria en un paciente que presente déficit a nivel de evocación, va a ser completamente distinto al de un paciente que presente déficit o de fijación o de consolidación.

Para Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), antes de comenzar un programa de rehabilitación de la memoria, lo importante es “tratar de dilucidar cuáles son los aspectos decisivos del entrenamiento, los métodos más adecuados para evitar ciertos problemas o compensarlos, organizar el material de un modo más sistemático y utilizar más eficazmente las habilidades preservadas”.

PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA

Existen diferentes clasificaciones de los procedimientos que se utilizan con mayor efectividad, para ayudar a las personas que presentan déficit de memoria.

A continuación expondremos los distintos procedimientos basándonos en Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), Delgado-Losada (2001) y con mi experiencia personal trabajando en la rehabilitación de la memoria en pacientes tanto con daño cerebral como en procesos degenerativos.2.1. Adaptaciones del entorno y ayudas externas.

Las agendas, beepers, móviles, calendarios, listas de la compra, las notas en sitios estratégicos, pueden ser muy útiles para pacientes que presentan déficit mnésicos, y poder solventar ciertos problemas que afectan a su vida diaria y poder tener en la medida posible una mejor calidad de vida.

Para Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), se pueden distinguir distintas formas de ayudas externas. Por un lado, se encuentran aquellas cuyo objetivo es establecer adaptaciones en el medio ambiente. Por otro lado, están las medidas que facilitan el acceso a la información almacenada anteriormente. Y en último lugar, se encuentran los procedimientos que ayudan a grabar y almacenar la información.

Estas ayudas externas, como otras muchas estrategias y técnicas de memoria, tienen tanto ventajas como inconvenientes.

Dentro de las ventajas, encontramos que estas ayudas son sencillas tanto para entenderlas por parte del paciente como el entrenamiento. Por otro lado, una vez asimiladas por el paciente, es fácil generalizar estas ayudas a otras situaciones de la vida cotidiana. Sirven para recordar la realización de acciones en un futuro [memoria prospectiva] y en pacientes con afectación grave de la memoria [pacientes con déficit de consolidación] los resultados positivos son evidentes.

Los inconvenientes de estas ayudas es que los pacientes que presentan una afectación importante de la memoria se olvidan de programar una alarma, anotar en la agenda…etc. También nos podemos encontrar con pacientes que sientan vergüenza al utilizar estos recursos donde haya gente.

Antes de enseñar el manejo de estas ayudas externas a los pacientes, hay que crear la necesidad de utilizarlas, es decir, tenemos que hacer ver al paciente que utilizando estos recursos su calidad de vida será mejor.

Se utilizarán las ayudas externas que más beneficien al paciente.

Wilson, Emslie, Quirk, y Evans (2001) han llevado a cabo una investigación donde ponen de manifiesto la efectividad de este tipo de ayudas, utilizando un beeper en personas con déficit cognitivos.

En otra investigación llevada a cabo por Wright, Rogers y Hall (2001), mostraron la eficacia de la utilización de dos tipos de agendas electrónicas de bolsillo en personas con daño cerebral.

Veamos las más utilizadas:

• Agenda: puede tener diferentes apartados. Estos puntos son orientativos, puesto que van a depender de la necesidad y utilidad de cada paciente.
• Orientación personal: datos sobre el propio paciente.Transportes que habitualmente utiliza, indicando los horarios y los lugares de las paradas. Espacio para anotar las cosas que se tienen que hacer en ese día o días sucesivos.
• Calendario: dónde se debe ir tachando diariamente el día en el que estamos.

Para que sea un instrumento útil, debe tener un fácil acceso a la información que buscamos.

Sohlberg y Mateer (1989) y Schmitter-Edgecombe, Fahy Whelan y Long (1995), citados en Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), proponen algunas recomendaciones sobre los apartados y las fases de entrenamiento en el manejo de un libro de notas o agenda.

Las agendas electrónicas y las PDA, pueden ser un buen recurso para personas que estén acostumbradas a utilizar sistemas informáticos.

• Listado: dónde se anotan las tareas que se deben realizar en el día, tachándolas cuando se terminan de hacer cada una de ellas.
• Libro de la historia del paciente: hacer una bibliografía con fotografías y comentarios de los familiares, viajes realizados, cumpleaños dónde pueda recordar acontecimientos vividos.
• Panel de instrucciones: se trata de escribir en un papel y colocarlo en sitio visible los pasos a seguir para realizar una tarea. Ej.: poner una lavadora, cambiar la televisión de canal, pasos a seguir para vestirse... 
• Alarmas: muy útiles son actualmente los relojes de pulseras y los móviles. 
• Poner en las puertas de los armarios fotografías de las cosas que hay dentro o en las distintas estancias de la casa fotografía del lugar donde se encuentra. Ej.: fotografía de una bañera en la puerta del cuarto de baño.

  Estrategias nmotécnicas.

Las estrategias mnemotécnicas son un conjunto de operaciones cognitivas, con las que podemos conseguir a través de la práctica, registrar mejor la información y por tanto poder recuperarla con mayor facilidad.

Existen diferentes estrategias mnemotécnicas que se han aplicado a pacientes con déficit de memoria, y han mostrado su efectividad. Entre las estrategias que mejores resultados han dado se encuentran:

• La codificación verbal de los estímulos no verbales, 
• La repetición de la información: mejoran el almacenamiento de la información mediante el aumento de la frecuencia de repetición del material [p.ej., repasar, subrayar, copiar, repetir literalmente, etc] (Delgado-Losada, 2003) 
• Estrategia de organización: permite transformar el material que debe recordarse dándole un formato que tenga mayor significado (Delgado-Losada, 2003). Entre estas estrategias tenemos por un lado el agrupamiento y la categorización. 
• Establecer relaciones entre los elementos que posteriormente queremos recordar. Se pueden realizar asociaciones verbales, donde los mejores resultados se obtienen cuando se agrupa el material que en un futuro queremos recordar en categorías semánticas, o mediante el uso de imágenes, donde el paciente debe crear una imagen mental de lo  que debe recordar posteriormente, esta imagen se hará más fuerte en el recuerdo, si al mismo tiempo se realiza un dibujo de la imagen mental.

Forn y Mallol (2005), llevaron a cabo un programa de rehabilitación cognitiva en un paciente con infarto bitalámico, donde los déficit de memoria que presentaba el paciente se trabajaron con dos tipos de estrategias, por un lado la estrategia de repetición y por otro la estrategia de organización, poniéndose de manifiesto la efectividad de estos dos tipos de estrategias en la rehabilitación de los déficit mnésicos.

Este tipo de estrategias expuestas anteriormente, potencian la adquisición del material, mejoran el proceso de consolidación y favorecen que la información almacenada pueda ser recuperada fácilmente.

De forma general, se puede afirmar que cuanto más elaborado sea el proceso de codificación mejor será el recuerdo.

 Técnicas nmotécnicas.

Las técnicas de memoria son procedimientos más específicos que ayudan a evocar con mayor facilidad la información que ha sido almacenada anteriormente. Pueden ser técnicas verbales y técnicas visuales. Los mejores resultados se obtienen combinando los dos tipos de técnicas. Entre las más frecuentes tenemos

Visualización.

Para aplicar esta técnica, el paciente debe tener una buena capacidad de crear imágenes de la información o material que quiere memorizar.

Cuando enseñamos esta técnica al paciente, hay que darle ciertas pautas. En primer lugar, las imágenes que se van a crear mentalmente deben ser lo más originales, absurdas o extravagantes posibles, puesto que se recordarán mejor. Para ello, se puede distorsionar la imagen respecto a su tamaño, exagerar o minimizarlo y alterar las funciones normales de dicho elemento. Ejemplo: si tenemos que memorizar la palabra tomate, podemos crear una imagen mental de un tomate gigante con patas y brazos que nos persigue por un campo. En segundo lugar, hay que dedicarle tiempo en crear esa imagen, mientras más tiempo le dediquemos mejor se recordará. En tercer lugar el paciente debe visualizar esa imagen claramente. Por último, si se dibuja la imagen en un papel, la información se fijará mejor y por ende será más fácil recuperarla.

Como veremos a continuación, otro tipo de técnicas se basan en la técnica de visualización. Podemos aplicar esta técnica para recordar la lista de la compra, recordar las actividades programadas para un día en concreto...etc.

Si queremos recordar en este orden estas palabras (pájaro, pastel, huevos, barco, ambulancia), podemos inventar una historia como la siguiente:

Un enorme pájaro hambriento, se comió un pequeñísimo pastel que había hecho una niña con cientos de huevos que llegaron en barco desde Argentina, pero se puso tan malo que tuvieron que llamar a una ambulancia.

Método LOCI.

Con la técnica de los lugares (método LOCI) tenemos que asociar los elementos que queremos memorizar con una serie de ubicaciones conocidas por el paciente que se establecen previamente y formar imágenes en dichas ubicaciones. El recorrido que se hace debe seguir un orden, no se pueden asociar imágenes con ubicaciones que no siguen un recorrido organizado.

En la clínica se pide al paciente que dibuje de forma sencilla el plano de su casa o de cualquier lugar que le sea muy familiar. Posteriormente elaboramos una lista de cosas que el paciente debe memorizar. La técnica consiste en relacionar cada estancia de la casa con un elemento a recordar utilizando al mismo tiempo la técnica de visualización y siendo la asociación lo más absurda posible.

1 (entrada) comprar tomates

2 (pasillo) ir a pagar la factura de la luz

3 (habitación de matrimonio) cambiar el aceite del coche)

4 (salón) ir al videoclub a alquilar la película de

5 (cocina) recoger ropa de la tintorería.

Mapa del hogar

En la primera estancia hay que relacionar la entrada con comprar tomate. Podríamos imaginarnos que llegamos a casa y en la entrada de casa ha crecido una tomatera gigante que no nos deja entrar, y para poder conseguir llegar hasta la puerta tenemos que hacer un esfuerzo enorme para ir retirando los tomates gigantes hasta conseguir entrar en casa.

En la segunda estancia hay que relacionar el pasillo del hogar con ir al pagar la factura de la luz. No podemos imaginar que al entrar en casa encontramos todo el pasillo lleno de velas de distintos tamaños, distintas formas y distintos colores.

De esta forma se iría haciendo hasta el último elemento de la lista. Las asociaciones debe realizarlas el paciente. Mientras mejor las visualice y más absurdas sean, mejor serán recuperadas.

Técnicas que emplean los aspectos sonoros del lenguaje.

Asociar una persona que se llame África con el continente africano.

Acrónimos y acrósticos.

Técnicas que utilizan las letras iniciales de las palabras que posteriormente vamos a recordar.

Acrónimos: formar una palabra nueva con las letras iniciales de las palabras que queremos recordar. Si queremos recordar las palabras “manzana”, “espárragos”, “sal” y “agua”, podemos formar la palabra MESA. 

Acrósticos: formar una frase con las iniciales de las palabras que queremos recordar. Si queremos recordar las mismas palabras que antes, podemos hacer la siguiente frase: “Manolo está sólo arriba”.

Método de la cadena.

Consiste en encadenar entre sí las imágenes de cada elemento u objeto que hay que memorizar. Se presentan una lista de palabras o de objetos que hay que recordar posteriormente, se construye una imagen mental del primer elemento. Luego se asocia esa imagen del primer elemento con la imagen del segundo objeto asignándole funciones que establezcan la unión entre ambos. Luego el segundo con el tercero, el tercero con el cuarto y así sucesivamente hasta terminar.

Imaginemos que tenemos las siguientes palabras para memorizar: avión, montaña, águila, casa, zanahoria. Podemos hacer la siguiente historia encadenada:

Cuando iba montada en el avión, pasamos rozando una montaña, porque había un águila que no nos dejaba pasar, y al final tuvimos que aterrizar en el tejado de una casa donde estaban cocinando zanahorias.

También se puede utilizar este método uniendo las palabras teniendo en cuenta las terminaciones y principios de cada una de ellas. Ejemplo: tenemos las siguientes palabras para memorizar: polígrafo, domador, foca, sapo, cálido, podemos encadenar estas palabras de la forma siguiente: sapo-polígrafo-foca-cálido-domador. La última sílaba de la palabra facilita el recuerdo de la siguiente.

Recordar nombres.

Pasos a seguir:

o Atender al nombre de la persona que nos presentan.o Repetir subvocalmente varias veces el nombre.

o Asociar el nombre, con el de una persona conocida. Ej. Se llama Fátima como mi hermana.

o Atender a un rasgo característico de la persona y asociarla al nombre. Ej. Bruno que tiene las orejas como Dumbo.

o Buscarle un significado al nombre o al apellido.

 Utilización de los sistemas de memoria preservados.

Diversos estudios han puesto de manifiesto, que la utilización de las capacidades de memoria implícita preservados, es una buena estrategia en la rehabilitación de la memoria. Wilson, Baddeley y Cockburn (1989) observaron que a través de la repetición y utilizando mecanismos de memoria implícita, pacientes amnésicos podían ser entrenados en tareas complejas, como utilizar una agenda electrónica.

Este tipo de estrategias pueden compensar las dificultades que presentan los pacientes con déficit de memoria episódica. Esto tipo de estrategias es posible aplicarla a pacientes amnésicos, porque son capaces de adquirir un nuevo aprendizaje, a pesar de no ser consciente de que lo están aprendiendo.

Encontramos que existen dos tipos de técnicas que utilizan los sistemas de memoria implícita.

Aprendizaje sin errores.

Esta técnica consiste en enseñar el manejo de una agenda electrónica, aprender el nombre de los profesionales que trabajan en el programa de rehabilitación, aprender una nueva ruta…etc, impidiendo que cometan errores durante el proceso de aprendizaje.

Bolognani, Gouveia, Brucki y Bueno (2000), llevaron a cabo un estudio con un paciente con una amnesia severa tras anoxia cerebral. Le enseñaron a utilizar un editor de texto basándose en el aprendizaje sin errores. Este estudio demuestra la eficacia de esta técnica en la rehabilitación neuropsicológica en pacientes con daño cerebral.

Encadenamiento hacia atrás.

Este tipo de estrategias consiste en descomponer la conducta que se va a enseñar en una serie de pasos bien delimitados, cada paso se va a apoyar unos en otros. Se comienza a ejercitar y reforzar el último paso. Cuando se consigue este último, pasamos a trabajar el penúltimo y el último al mismo tiempo, y así hasta el primer paso.

 EJERCICIOS PARA ESTIMULAR LA MEMORIA

A continuación, se muestran láminas de ejemplos que pueden utilizarse con pacientes con trastornos de memoria.

3.1. Evocar palabras.

Una estrategia a seguir en este tipo de ejercicios para evocar el mayor número de palabras, es ir añadiendo al grupo de letras dadas letras siguiendo un orden alfabético.

Ejemplo: Tía, tibetano, tibio, tiesto, tiempo, tifón...............

3.2. Palabras encadenadas.

En este tipo de ejercicio la última sílaba es la clave para evocar otra palabra.

3.3. Método LOCI

El paciente debe asociar cada elemento a memorizar con una estancia de su casa. También es importante la visualización.

3.4. Juego del AUTOCOM

Es un juego de cartas donde se debe encontrar la pareja de las cartas que se van levantando.

El juego del Autocom se utiliza para recordar una lista de acontecimientos o palabras que se unen formando una “cadena mnésica” mediante imágenes. En la evocación de dicha lista cada elemento actúa como facilitador del recuerdo del siguiente elemento. Con las imágenes o palabras que tenemos que memorizar creamos una historia absurda con una secuencia temporal.